MEDICAL INFO

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deutsch

Gesundheitsstatus

Größe:

1,79 cm

Gewicht:

90 kg

Blutgruppe:

0 (Null)

Rhesusfaktor:

CCDee

Kell:

Neg.

Arzneimittelunverträglichkeiten:

Nein

Hämophilie:

Nein

Chronische Organleiden:

2013: Herz

Epilepsie:

Nein

Dialyse:

Nein

Asthma:

Nein

Allergien:

Hausstaubmilbenallergie

Nervenleiden:

2003: Depression

Fehlende Organe:

1975: Tonsilla palatina

Diabetes:

Nein

Chirurgische Eingriffe:

1975: Tonsillektomie
2013: Gummiligatur (Hämorrhoiden)
2014: ICD-Implantation
2014: Vasektomie

Implantate:

2014: Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD)

Transplantation:

Nein

Prothesen:

Nein

Glaukom:

Nein

Brille:

Sph: R: −0,75 | L: −1,75
Cyl: R: −0,75 | L: −1,75
Axis: R: 165 | L: 174
Add: R: 0,00| L: 0,00

Kontaktlinsen:

Nein

Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD)

Ich trage einen implantierbaren Kardioverter/Defibrillator (ICD) mit antibradykarder und antitachykarder Schrittmacherfunktion.

ICD:

Biotronik Iforia 5 VR-T DX [MR] | Model: 390123 | PID: 97 | Serial: 60732250

Elektroden:

Biotronik Linox Smart ProMRI S DX 65/15 [MR] | Serial: 10527725

Implantationsklinik:

St.-Marien-Hospital
Robert-Koch-Str. 1
53115 Bonn
Deutschland
Telefon: +49 228 505-2760 | +49 228 505-2101
Telefax: +49 228 505-2102
E-Mail: inneremedizin@marien-hospital-bonn.de

Implantationsdatum:

8. April 2014

Erkrankungen (ICD-10)

1973: Masern (B05)
1973: Mumps (B26)
1975: Tonsillitis (J03)
1976: Panaritium (L03)
1977: Windpocken (B01)
1980: Schuppenflechte (L40)
1991: Fazialisparese (G51)
2001: Hämorrhoiden (K64)
2003: Depression (F33)
2005: Migräne (G43.1)
2009: Obstruktive Schlafapnoe (G47.3)
2010: Atrioventrikulärer Block (I44.1)
2012: Regluxösophagitis (K21.0)
2013: Kardiomyopathie (I42)
2013: Myokarditis (I40)
2013: Linksschenkelblock (I44.7)
2014: Fettleber (K76.0)

ICD-10: International statistical classification of diseases
(www.who.int/classifications/icd)

Arzneien

Metoprolol (Beta-Blocker) | ATC: C07AB02 | 23,75 mg | 1-0-1
Ramipril (ACE-Inhibitor) | ATC: C09AA05 | 2,50 mg | 1-0-1
Kalinor retard P (Kaliumchlorid) | ATC: B05XA01 | 600,00 mg | 1-1-1
Esomeprazol (PPI) | ATC: A02BC05 | 20,00 mg | bei Bedarf

ATC: Anatomical therapeutic chemical classification system
(www.whocc.no/atc_ddd_index)

Impfungen

1972-02-28: Tuberkulose
1972-08-16: Diphtherie, Tetanus, Pertussis
1972-10-19: Diphtherie, Tetanus, Pertussis
1972-11-14: Diphtherie, Tetanus, Pertussis
1975-11-30: Poliomyelitis
1977-01-18: Poliomyelitis
1981-07-09: Tetanus
1982-01-12: Poliomyelitis
1989-06-21: Tetanus
2000-04-12: Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis
2009-12-29: Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis
2013-12-11: Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis

Organspende

Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich: Ja, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden.

Behandelnde Ärzte

Hausarzt

Dr. Stephan Düren
Ursulinenstraße 39
53879 Euskirchen
Deutschland
Telefon: +49 2251 770077

Kardiologie

Dr. Roland Müller-Franzes
Oststr. 1–5
53879 Euskirchen
Deutschland
Telefon: +49 2251 92135-0

Psychiatrie

Dr. (Ro) Claudia Fischer
Thomas-Esser-Straße 86
53879 Euskirchen
Deutschland
Telefon: +49 2251 52099

Krankenversicherung

DBV – Deutsche Beamtenversicherung
Frankfurter Str. 50
65189 Wiesbaden
Deutschland
Telefon: +49 221 148-41012
Telefax: +49 221 148-41910
E-Mail: info@dbv.de

Versicherungsnummer: 4 957 138 646

Beihilfe

Bundesverwaltungsamt
– Beihilfestelle –
Barbarastr. 1
50735 Köln
Deutschland
Telefon: +49 221 758-4400
Telefax: +49 221 758-2894
E-Mail: beihilfe.koeln@bva.bund.de

Kenn-Nummer: 223/480 996 8

Patientenverfügung

Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, treffe ich diese Verfügung.

1 Geltungsbereich

Diese Verfügung gilt, wenn ich

(a) infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen;

(b) infolge einer direkten oder indirekten Gehirnschädigung nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich nicht mehr fähig bin, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, selbst wenn der Zeitpunkt meines Todes noch nicht absehbar ist;

(c) mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Zeitpunkt meines Todes noch nicht absehbar ist oder

(d) mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

2 Medizinische Maßnahmen

2.1 Wiederbelebung

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a), (b), (c) oder (d) beschrieben ist, will ich, dass Wiederbelebungsversuche unterlassen werden. Der Notarzt soll unverzüglich informiert werden, dass ich in einer Situation, wie sie unter (a), (b), (c) oder (d) beschrieben ist, Wiederbelebungsmaßnahmen ablehne.

2.2 Lebenserhaltende Maßnahmen

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a) oder (b) beschrieben ist, wünsche ich, dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan wird, um mich am Leben zu erhalten.

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (c) oder (d) beschrieben ist, will ich, dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden.

2.3 Schmerz-/Symptombehandlung

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a), (b), (c) oder (d) beschrieben ist, wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

2.4 Künstliche Beatmung

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a) oder (b) beschrieben ist, wünsche ich eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (c) oder (d) beschrieben ist, will ich, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt und eine eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

2.5 Nahrungs-/Flüssigkeitszufuhr

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a) oder (b) beschrieben ist, wünsche ich, dass eine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann.

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (c) oder (d) beschrieben ist, will ich, dass eine künstliche Nahrungs- und/oder Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung erfolgt. Mein Durstgefühl soll durch Anfeuchten der Atemluft und fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten gelindert werden.

2.6 Dialyse

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a), (b), (c) oder (d) beschrieben ist, will ich, dass keine Dialyse durchgeführt und eine eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

2.7 Blut/Blutbestandteile

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a), (b), (c) oder (d) beschrieben ist, will ich die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung.

2.8 Antibiotika

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (a) oder (b) beschrieben ist, wünsche ich Antibiotika verabreicht zu bekommen, falls es medizinisch notwendig erscheint und diese mein Leben verlängern können.

Befinde ich mich in einer Situation, wie sie unter (c) oder (d) beschrieben ist, will ich Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung verabreicht bekommen.

3 Vorsorgeverfügung

Ich habe eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt. Jeder der beiden Bevollmächtigten ist auch allein zum Handeln berechtigt. Den Inhalt dieser Verfügung habe mit beiden besprochen.

4 Ärztliche Schweigepflicht

Ich entbinde die mich behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber meinen beiden Vorsorgebevollmächtigten.

5 Organspende

Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

6 Verweigerung

Sollten die mich behandelnden Ärzte oder das Behandlungsteam die Umsetzung meines in dieser Patientenverfügung geäußerten Willens verweigern, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische/pflegerische Behandlung gesorgt wird.

7 Fehlende Regelungen

In einer Situation, die in dieser Verfügung nicht geregelt ist, ist mein mutmaßlicher Wille zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur dienen. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung meiner Ehefrau besondere Bedeutung zukommen.

8 Schlussbemerkungen

Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte. Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner Entscheidungen bewusst. Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Verfügung bekannt. Ich habe diese Verfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt und mich vorher von meiner Hausärztin beraten lassen.

Das Original der Patientenverfügung hängt im Stromkasten meines Hauses (Erdgeschoss). Gleichlautende Zweitausführungen befinden sich bei meiner Hausärztin und bei meinen beiden Vorsorgebevollmächtigten.


english

Health status

Height:

1,79 cm

Weight:

90 kg

Blood group:

0 (Zero)

Rh factor:

CCDee

Kell:

Neg.

Drug incompatibilities:

No

Hemophilia:

No

Chronic organic diseases:

2013: Heart

Epilepsy:

No

Dialysis:

No

Asthma:

No

Allergies:

House dust mite allergy

Nervous disorders:

2003: Depression

Missing Organs:

1975: Palatine tonsil

Diabetes:

No

Surgical procedurese:

1975: Tonsillectomy
2013: Rubber band ligation (Hemorrhoid)
2014: ICD-Implantation
2014: Vasectomy

Implants:

2014: Implantable cardioverter defibrillator (ICD)

Transplantation:

No

Prostheses:

No

Glaucoma:

No

Glasses:

Sph: R: −0,75 | L: −1,75
Cyl: R: −0,75 | L: −1,75
Axis: R: 165 | L: 174
Add: R: 0,00| L: 0,00

Contact lenses:

No

Implantable cardioverter defibrillator (ICD)

I carry an implantable cardioverter defibrillator (ICD) with antibradycardiac and antitachycardiac pace-maker function.

ICD:

Biotronik Iforia 5 VR-T DX [MR] | Model: 390123 | PID: 97 | Serial: 60732250

Leads:

Biotronik Linox Smart ProMRI S DX 65/15 [MR] | Serial: 10527725

Implantation clinic:

St.-Marien-Hospital
Robert-Koch-Str. 1
53115 Bonn
Germany
Phone: +49 228 505-2760 | +49 228 505-2101
Fax: +49 228 505-2102
E-mail: inneremedizin@marien-hospital-bonn.de

Implantation date:

8. April 2014

Diseases (ICD-10)

1973: Measles (B05)
1973: Mumps (B26)
1975: Tonsillitis (J03)
1976: Whitlow (L03)
1977: Chickenpox (B01)
1980: Psoriasis (L40)
1991: Facial paralysis (G51)
2001: Hemorrhoid (K64)
2003: Depression (F33)
2005: Migraine(G43.1)
2009: Obstructive sleep apnea (G47.3)
2010: Atrioventricular block (I44.1)
2012: Gastroesophageal reflux disease (K21.0)
2013: Cardiomyopathy (I42)
2013: Myocarditis (I40)
2013: Left bundle branch block (I44.7)
2014: Fatty liver (K76.0)

ICD-10: International statistical classification of diseases
(www.who.int/classifications/icd)

Drugs

Venlafaxin (Antidepressant) | ATC: N06AX16 | 37,50 mg | 2-1-0
Metoprolol (Beta blocker) | ATC: C07AB02 | 23,75 mg | 1-0-1
Ramipril (ACE inhibitor) | ATC: C09AA05 | 2,50 mg | 1-0-1
Kalinor retard P (Potassium chloride) | ATC: B05XA01 | 600,00 mg | 1-1-1
Esomeprazol (PPI) | ATC: A02BC05 | 20,00 mg | if necessary

ATC: Anatomical therapeutic chemical classification system
(www.whocc.no/atc_ddd_index)

Vaccination

1972-02-28: Tuberculosis
1972-08-16: Diphtheria, Tetanus, Pertussis
1972-10-19: Diphtheria, Tetanus, Pertussis
1972-11-14: Diphtheria, Tetanus, Pertussis
1975-11-30: Poliomyelitis
1977-01-18: Poliomyelitis
1981-07-09: Tetanus
1982-01-12: Poliomyelitis
1989-06-21: Tetanus
2000-04-12: Diphtheria, Tetanus, Poliomyelitis
2009-12-29: Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis
2013-12-11: Diphtheria, Tetanus, Poliomyelitis

Organ donation

In the case that organ/tissue donation for transplantation is possible after my death, I declare: Yes, I give permission for organs and tissue to be taken from my body after a doctor’s certification of death.


français

État de santé

Hauteur:

1,79 cm

Poids:

90 kg

Groupe sanguin:

0 (Zéro)

Facteur Rh:

CCDee

Kell:

Neg.

Incompatibilité de médicaments:

Non

Hémophilie:

Non

Maladies organiques chroniques:

2013: Cœur

Épilepsie:

Non

Dialyse:

Non

Asthme:

Non

Allergies:

Allergie aux acariens de maison

Troubles nerveux:

2003: Dépression

Organes manquants:

1975: Tonsille palatine

Diabète:

Non

Interventions chirurgicales:

1975: Tonsillectomie
2013: Ligature élastique (Hémorroïdes)
2014: DAI-Implantation
2014: Vasectomie

Implants:

2014: Défibrillateur automatique implantable (DAI)

Transplantation:

Non

Protèses:

Non

Glaucome:

Non

Lunettes:

Sph: D: −0,75 | G: −1,75
Cyl: D: −0,75 | G: −1,75
Axis: D: 165 | G: 174
Add: D: 0,00| G: 0,00

Lentilles de contact:

Non

Défibrillateur automatique implantable (DAI)

Je porte un défibrillateur automatique implantable (DAI) comportant des fonctions stimulateur antibradycardique et antitachycardique.

DAI:

Biotronik Iforia 5 VR-T DX [MR] | Model: 390123 | PID: 97 | Serial: 60732250

Sondes:

Biotronik Linox Smart ProMRI S DX 65/15 [MR] | Serial: 10527725

Centre d’implantation:

St.-Marien-Hospital
Robert-Koch-Str. 1
53115 Bonn
Allemagne
Téléphone: +49 228 505-2760 | +49 228 505-2101
Télécopieur: +49 228 505-2102
Courrier électronique: inneremedizin@marien-hospital-bonn.de

Date d’implantation:

8. Avril 2014

Maladies (ICD-10)

1973: Rougeole (B05)
1973: Oreillons (B26)
1975: Angine (J03)
1976: Phlegmon (L03)
1977: Varicelle (B01)
1980: Psoriasis (L40)
1991: Paralysie faciale (G51)
2001: Hémorroïdes (K64)
2003: Dépression (F33)
2005: Migraine (G43.1)
2009: Apnée obstructives du sommeil (G47.3)
2010: Bloc atrio-ventriculaire (I44.1)
2012: Reflux gastro-œsophagien (K21.0)
2013: Cardiomyopathie (I42)
2013: Myocardite (I40)
2013: Bloc de branche gauche (I44.7)
2014: Stéatose hépatique (K76.0)

ICD-10: International statistical classification of diseases
(www.who.int/classifications/icd)

Médicaments

Metoprolol (Bêta-bloquantes) | ATC: C07AB02 | 23,75 mg | 1-0-1
Ramipril (Inhibiteurs ECA) | ATC: C09AA05 | 2,50 mg | 1-0-1
Kalinor retard P (Chlorure de potassium) | ATC: B05XA01 | 600,00 mg | 1-1-1
Ésoméprazole (IPP) | ATC: A02BC05 | 20,00 mg | si nécessaire

ATC: Anatomical therapeutic chemical classification system
(www.whocc.no/atc_ddd_index)

Vaccination

1972-02-28: Tuberculose
1972-08-16: Diphtérie, Tétanos, Pertussis
1972-10-19: Diphtérie, Tétanos, Pertussis
1972-11-14: Diphtérie, Tétanos, Pertussis
1975-11-30: Poliomyélite
1977-01-18: Poliomyélite
1981-07-09: Tétanos
1982-01-12: Poliomyélite
1989-06-21: Tétanos
2000-04-12: Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite
2009-12-29: Diphtérie, Tétanos, Pertussis, Poliomyélite
2013-12-11: Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite

Donneur d’organes

Je déclare, pour le cas où, après ma mort, un don d’organes/de tissus pourrait être envisagé en vue d’une greffe que: Oui, j’autorise le prélèvement d’organes et de tissus de mon corps après la constatation de mon décès par un médecin.